사례관리 대상자 사망 사건 경위 및 후속 조치 보고서 (사분면 MQEM 분석 포함)

사례관리 대상자 사망 사건 경위 및 후속 조치 보고서 (사분면 MQEM 분석 포함)

1. 사건 개요 - 사건 유형: 사례관리 대상자 고독사(병사 추정) - 사망 처리: 병사 · 무연고 처리 - 사례관리 담당자: 사회복지사 이임경 - 사건 인지 일시: 2024년 12월 19일(금) - 사망 장소: 시흥시 정왕동 소재 원룸형 주거지 본 보고서는 사례관리 대상자의 사망 사건에 대한 발견 경위, 현장 및 행정 조치, 대상자 관리 배경, 그리고 사분면 MQEM 관점에서의 구조적 분석 및 제도 개선 과제를 정리한 것이다.

2. 사건 발생 및 현장 조치 경위 2-1. 사망 발견 경위 사례관리 담당자는 대상자와의 연락이 두절됨에 따라 2024년 12월 19일 오전 9시, 11시, 오후 1시 총 3차례 주거지를 방문하였다. 주거지 내부에 불이 켜진 상태였으나 인기척이 없고 문이 잠겨 있어 이상 징후를 인지, 즉시 경찰에 신고하였다. 경찰 입회 하에 강제 개문 후 내부 진입 결과, 대상자의 사망 사실을 확인하였다.

2-2. 현장 확인 및 경찰 조치 - 외상 및 범죄 혐의점: 특이 소견 없음 - 이마 부위에 경미한 찰과상 확인 - 경찰 및 담당자 판단에 따르면, 음주 상태에서 문지방에 걸려 넘어지며 머리를 부딪힌 급사 가능성이 높다고 추정됨 - 사건은 병사로 종결, 형사 사건으로 전환되지 않음 - 사망자는 무연고 사망자로 분류되어 시(市)에 장례 절차 이관

3. 사망자 신원 및 사례관리 배경 3-1. 기본 정보 - 출생연도: 1981년생 - 직업: 무직 - 주거 형태: 일반 주택 내 원룸형 공간 - 가족 관계: 모친 존재 추정(장기간 연락 단절) - 사회적 상태: 심각한 사회적 고립

3-2. 사례관리 개입 이력 - 사례관리 시작: 2023년 12월경 (서울역 인근 고시원 → 시흥 정왕동 이주) - 기초생활수급 신청 및 주소지 취득(정왕본동) 지원 - 2023년 10월 10일경 중개사를 통해 입주 - 보증금 약 100만 원 수준, 5개월 월세 미납 등 주거 불안정 지속

3-3. 건강·정신건강 상태 - 간 수치 약 800 수준(중증 간 질환 의심) - 고혈압 약 복용 - 벌금 미납으로 구치소 수감(2025.11.15.~11.27) 이후 정신 상태 급격히 악화 - 인지 혼란(사람 인식 불가 수준) - 교정시설 내 독방 생활 및 정신질환 약 복용 정황 - 출소 후 시흥시 정신건강복지센터 연계 - 사건 직전 주부터 정신질환 약 복용 시작 - 사건 당일, 지역 정신건강의원 정밀 진단 예정이었음

3-4. 사회적 기능 및 보호 요인 - 학력: 초등학교 졸업 - 진영중학교(성인 학습 과정) 재학 중 - 학교 생활을 통해 일시적 고립 완화 효과 있었으나, 음주 문제 반복

4. 공식 절차 진행 및 관계자 소통 현황 4-1. 행정·사법 절차 - 경찰서 진술서 작성 완료 - 사건 병사 종결 및 무연고 처리 요청 - 시신 안치: 신천연합병원 장례식장 - 무연고 장례 절차 후 화장 예정 - 전체 소요 기간: 약 15~20일 예상

4-2. 관계기관 및 이해관계자 소통 - 학교(진영중학교) - 학급회장 및 담임교사에게 사망 사실 공유 - 학교 측 요청에 따라 사망진단서 팩스 송부 예정 - 주거 관련자(집주인) - 사망 사실 공유 - 현관문 고리 파손(간단 수리 가능) 설명 - 청소·통신·정수기 계약 해지 및 비용 정산 협의 - 청소 비용 보증금 처리 방안 제안 - 행정 지원 계획 - 시청·동 행정복지센터 협의 예정 - 주거 정리 및 청소를 위한 지역 자원 연계 계획 수립 중

5. 사분면 MQEM 관점에서의 구조적 분석 5-1. 사분면별 상태 요약 사분면 상태 분석 Q1 생존·안정 간질환·고혈압·음주 문제로 생존 위험 상존 Q2 기능·역할 일상 유지 가능성 낮음, 음주 반복 Q3 관계·소속 가족·지역사회와의 관계 단절, 고립 심화 Q4 전환·지속 제도 연계 초기 단계, 유지 구조 미확보 Q3 관계·소속 붕괴 이후 Q1 생존·안정이 연쇄적으로 무너진 전형적 고위험 구조

5-2. 조기경보 관점 평가 - 출소 직후 정신 상태 급격 악화 → 고위험 신호 - 의료·정신 개입까지의 시간 간극 짧음 - 집중 사례관리 및 24~72시간 안전접촉 프로토콜을 제도적으로 가동할 수 없는 한계 존재

6. 후속 조치 및 제도 개선 과제 6-1. 즉각 후속 조치 - 무연고 장례 절차의 안정적 진행 지원 - 주거 정리 및 임대차 행정 마무리 - 학교·지역 관계자에 대한 사후 소통 및 정서적 지원

6-2. 구조적 개선 과제 1. 출소 직후 고위험 대상자에 대한 긴급 통합돌봄 체계 필요 2. Q3(관계·소속) 붕괴 시 자동 개입되는 제도적 트리거 부재 3. 사례관리 인력 부족 및 단독 담당 구조의 한계 4. 지역 단위 고독사 예방 전담 조직 및 상시 대응 체계 필요

7. 결론 본 사망 사건은 단일 개인의 문제가 아니라, 고위험 사례에 대한 통합돌봄 연속성 부재와 제도적 공백이 중첩된 결과로 판단된다. 사례관리 현장은 이미 위험을 인지하고 있었으나, 이를 즉각적으로 흡수할 수 있는 시스템 레벨의 대응 구조가 작동하지 못했다는 점에서 본 사건은 예방 가능성이 존재했던 구조적 사망 사건으로 평가된다.